[별지 제3호]

개인정보 (［ ］정정·삭제 ［ ］처리정지·동의철회 ) 요구서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.
접수번호		접수일					처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전 화 번 호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
정정·삭제 요구 내용
처리정지 (동의철회) 요구내용
「개인정보 보호법 」 제36조, 제37조에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
한국청소년상담복지개발원			귀하
작 성 방 법
1.‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. 제목의 선택사항에 대해［ √ ］표시를 합니다. 3.‘요구 내용’란에 내용을 작성하시지 않은 경우에는 요청사항에 대해 처리되지 않습니다.